Услышать селезенку: исследование с частотой 100 Гц - неинвазивный способ оценки портальной гипертензии

Лечение портальной гипертензии уже давно является сложной задачей из-за ограничений инвазивных методов диагностики. Хотя измерение градиента внутрипеченочного давления (ГВПД) остается золотым стандартом диагностики клинически значимой портальной гипертензии (КЗПГ), его инвазивность и ограниченная доступность обусловили необходимость разработки надежных, неинвазивных альтернатив (1,2). Эта потребность особенно актуальна, учитывая, что КЗПГ представляет собой критическую веху в прогрессировании хронических заболеваний печени, отмечая порог, за которым пациенты сталкиваются с повышенным риском кровотечения из варикозно расширенных вен и печеночной декомпенсации.

Последние достижения в области неинвазивных методов диагностики отражают более широкий сдвиг в гепатологии в сторону оказания помощи, ориентированной на пациента, направленной на минимизацию процедурных рисков и расширение доступа к эффективной диагностике. Исходя из нашего клинического опыта, неинвазивные инструменты необходимы для улучшения раннего выявления и стратификации риска, особенно в центрах, не имеющих возможностей для проведения ГВПД. Кроме того, переход к неинвазивной диагностике не только практичен, но и соответствует современным стандартам доступности и безопасности медицинской помощи.

В этом обзоре обобщены последние данные о неинвазивных стратегиях оценки КЗПГ, при этом особое внимание уделяется измерению жесткости селезенки (SSM) на частоте 100 Гц с использованием вибрационно-контролируемой транзиентной эластографии (VCTE/ВКТЭ). Мы критически оцениваем эффективность неинвазивной модели оценки риска КЗПГ (NICER) и сравниваем ее с такими устоявшимися моделями, как ANTICIPATE и ANTICIPATE-non-alcoholic steatohepatitis (NASH) («ПРЕДВИДЕТЬ» и «ПРЕДВИДЕТЬ — неалкогольный стеатогепатит», НАСГ).

Источниками данных являются недавние многоцентровые исследования и метаанализы, опубликованные в рецензируемых журналах (3–5).

Чжон Чжу Ю, Ен Сок Ким, Сан Гюн Ким

Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, отделение внутренних болезней, Исследовательский центр пищеварения и клиника печени, Медицинская школа университета Сунчунхян, больница Пучхон, Пучхон, Корея.

Корреспонденция: Санг Гюн Ким, доктор медицинских наук. Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, отделение внутренних болезней, Центр исследований пищеварения и клиника печени, Медицинская школа университета Сунчунхян, больница Пучхон, 170 Джомару-ро Вонми-гу, Пучхон, 14584, Корея. Электронная почта: mcnulty@schmc.ac.kr.

Комментарий: Якс М., Одриозола А., Турон Ф. и др. Измерение жесткости селезенки с помощью транзиентной эластографии с вибрационным контролем при частоте 100 Гц для неинвазивной диагностики клинически значимой портальной гипертензии у пациентов с компенсированным прогрессирующим хроническим заболеванием печени: модельное исследование. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2024; 9:1111–20. doi: 10.21037/hbsn-2025-294. View this article at: https://dx.doi.org/10.21037/hbsn-2025-294. HepatoBiliary Surg Nutr 2025;14(4):658–661.

Основные результаты модели NICER

Недавнее многоцентровое исследование Jachs и соавторов (3), опубликованное в журнале Lancet Gastroenterology & Hepatology, представляет собой значительный прогресс в неинвазивной диагностике КЗПГ. В их исследовании представлена и апробирована модель NICER, в состав которой входит SSM-100 Гц. Проанализировав данные более чем 400 пациентов с компенсированным прогрессирующим хроническим заболеванием печени (cACLD/ХПХЗП), авторы представили ценные доказательства, подтверждающие, что SSM на частоте 100 Гц является надежным неинвазивным диагностическим инструментом для КЗПГ.

Таблица 1. Сравнение эффективности неинвазивных моделей для прогнозирования КЗПГ

Исследование	Модель	AUC (разработка)	AUC (проверка)	Составляющие
Jachs et al. (3)	NICER	0,889	0,906	SSM-100Hz, жесткость печени (LSM), тромбоциты, ИМТ (BMI)
Pons et al. (5)	ANTICIPATE и ANTICIPATE-NASH	0,849	0,863	Жесткость печени (LSM), тромбоциты, ИМТ (BMI)
Odriozola et al. (12)	Другие модели на базе SSM-100Hz	0,884	0,891	SSM-100Hz, тромбоциты, MELD
Yoo et al. (8)	Модель на базе SSM-100Hz	0,880	NA	Только SSM-100Hz

AUC, Area Under the Curve (площадь под кривой); ИМТ/BMI, индекс массы тела / body mass index; CSPH/КЗПГ, clinically significant portal hypertension / клинически значимая портальная гипертензия; LSM, liver stiffness measurement / измерение жесткости печени; MELD, Model for End-Stage Liver Disease / модель терминальной стадии заболевания печени; NA, not available / нет данных; NASH/НАСГ, non-alcoholic steatohepatitis / неалкогольный стеатогепатит; NICER, Non-Invasive CSPH Estimated Risk / неинвазивная оценка риска КЗПГ; SSM, spleen stiffness measurement / измерение жесткости селезенки; SSM-100Hz, SSM 100 Гц по технологии ВКТЭ/VCTE; VCTE/ВКТЭ, vibration-controlled transient elastography / вибрационно-контролируемая транзиентная эластография.

В то время как более ранние модели, такие как ANTICIPATE и ANTICIPATE-NASH, основывались на измерении жесткости печени (LSM), количестве тромбоцитов и индексе массы тела (ИМТ) при стратификации риска развития КЗПГ (4,5), более совершенная модель, интегрирующая SSM-100 Гц в сочетании с LSM, тромбоцитами и ИМТ, обеспечила значительно более высокую диагностическую эффективность. Значения площади под кривой модели (AUC), равные 0,889 и 0,906 в группах для разработки и проверки соответственно, представляют собой значительное улучшение по сравнению с предыдущим стандартом.

В нашей практике повышенная эффективность этой модели особенно заметна у пациентов с пограничным уровнем LSM или уровнем тромбоцитов, у которых добавление SSM-100 Гц улучшило распознавание риска. Это открытие подчеркивает уникальное значение жесткости селезенки в отражении гемодинамического бремени портальной гипертензии, которое не в полной мере учитывается только жесткостью печени.

Клинические последствия и сильные стороны

Клиническая значимость SSM получает все большее признание (6). Согласно консенсусу Baveno VII (7), SSM рекомендуется в качестве дополнительного инструмента, особенно у пациентов, которые попадают в диагностические «серые зоны», где традиционные маркеры, такие как обычный LSM и количество тромбоцитов, не дают окончательных результатов. Исследование Jachs (3) дополнительно подтверждает этот подход, предоставляя конкретные, действенные пороговые значения: значения SSM >50 кПа с высокой вероятностью подтверждают наличие КЗПГ (rule-in), тогда как значения <21 кПа надежно исключают её (rule-out). Эти четко определенные границы позволяют более уверенно принимать клинические решения, потенциально снижая необходимость в инвазивных эндоскопических исследованиях. Кроме того, SSM может улучшить стратификацию рисков и помочь начать первичную профилактику кровотечений из варикозно расширенных вен.

Мы заметили, что эти границы хорошо согласуются с данными нашего учреждения (8), где более чем у 70% пациентов с SSM >50 кПа при эндоскопии было выявлено варикозное расширение вен высокого риска.

И наоборот, у пациентов с SSM <21 кПа редко наблюдались значительные изменения портальной гипертензии, что подтверждает надежность этих пороговых значений в реальной практике.

Технология SSM на частоте 100 Гц обладает рядом практических преимуществ по сравнению с более ранней транзиентной эластографией на частоте 50 Гц, точечной эластографией на сдвиговой волне (pSWE) или двумерной эластографией на сдвиговой волне (2D-SWE). Она демонстрирует более высокие показатели технического успеха и надежности измерений (9). Возможность выполнять SSM одновременно с LSM во время одного сеанса эластографии повышает эффективность клинического рабочего процесса. Кроме того, интеграция легкодоступных клинических параметров, таких как количество тромбоцитов и ИМТ, гарантирует, что эта модель может применяться в различных медицинских учреждениях для рутинной клинической практики.

Фундаментальная ценность SSM для прогнозирования риска была убедительно подтверждена недавними крупномасштабными исследованиями. Например, мета-анализ, проведенный Dajti и соавторами (10), который в основном включал данные, полученные с помощью датчиков с частотой 50 Гц, подтвердил, что SSM улучшает прогнозирование риска сверх того, что может предложить только LSM. В другом исследовании (11) та же группа продемонстрировала, что использование SSM обеспечивает дополнительную ценность по сравнению с традиционными маркерами для прогнозирования КЗПГ и варикозно расширенных вен высокого риска. Основываясь на этой общепризнанной полезности, новая технология SSM с частотой 100 Гц еще больше улучшает эти прогнозы.

Модели, использующие SSM-100 Гц, показали отличную эффективность при выявлении пациентов с высоким риском развития варикозно расширенных вен и печеночной декомпенсации, с AUC выше 0,88 (8). Сравнительный обзор этих диагностических моделей и их эффективности представлен в таблице 1.

Важно отметить, что интеграция SSM в клиническую практику также соответствует тенденциям развития точной медицины. Это позволяет применять тонкий, индивидуальный подход к лечению цирроза печени, который учитывает динамический характер портальной гипертензии.

По мере прогрессирования заболевания печени зависимость исключительно от статических показателей, таких как LSM, может не учитывать развивающуюся гемодинамическую нагрузку. В отличие от этого, SSM позволяет получить физиологически обоснованное представление о застойных явлениях в селезенке — раннем признаке повышенного сопротивления портальному кровотоку. Это имеет значение не только для скрининга, но и, возможно, для мониторинга реакции на лечение.

Ограничения и направления на будущее

Несмотря на эти достижения, несколько важных проблем требуют внимания. Во-первых, оптимальные пороговые значения SSM могут варьироваться в зависимости от различных платформ эластографии, что требует проведения валидационных исследований для каждой конкретной платформы. Во-вторых, исследования, проводимые преимущественно в специализированных центрах, имеющих опыт в измерении ГВПД, могут не в полной мере отражать общие клинические данные. Технические различия между аппаратами, различия между операторами и влияние сопутствующих факторов, таких как гиперемия селезенки или воспалительные состояния, требуют систематической оценки (13).

Кроме того, влияние ожирения и особенностей телосложения на надежность измерений требует дальнейшего изучения, особенно учитывая растущую распространенность жировой болезни печени, связанной с метаболизмом. Демографический охват исследования, в которое в основном были включены пациенты из Европы и Восточной Азии, ограничивает возможность распространения модели NICER на другие группы населения, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода.

Будущие исследования должны быть направлены на стандартизацию протоколов измерений при различных методах эластографии, подтверждение этих результатов в различных условиях и на уровне сообщества, а также оценку длительных изменений жесткости селезенки в зависимости от клинических результатов. Сравнительные исследования, оценивающие pSWE, 2D-SWE и ВКТЭ/VCTE с частотой 100 Гц, также помогут определить наиболее практичный и точный инструмент для повседневной практики. Наконец, анализ экономической эффективности будет необходим для более широкого внедрения в систему здравоохранения.

Более того, включение SSM в алгоритмы принятия клинических решений, такие как Baveno или недавно появившиеся расширенные пороговые значения, потребует обновления руководящих принципов на основе консенсуса, в идеале основанного на многоцентровых проспективных данных. Будущее также может включать интеграцию SSM с биомаркерами или составными индексами на основе искусственного интеллекта (ИИ) для более точного определения профилактической терапии.

Работа Jachs и соавт. (3) представляет собой важный шаг вперед в неинвазивной диагностике КЗПГ. Модель NICER, включающая SSM-100 Гц, обеспечивает повышенную точность диагностики при сохранении практической клинической применимости. Поскольку неинвазивные диагностические инструменты продолжают развиваться, SSM-100 Гц, по-видимому, может стать неотъемлемой частью рутинной оценки портальной гипертензии.

По нашему мнению, включение SSM-100 Гц в существующие клинические алгоритмы потенциально может улучшить результаты лечения пациентов за счет более раннего вмешательства и снижения зависимости от инвазивных процедур. Ценность SSM в конечном итоге может выйти за рамки диагностики и распространиться на сферу динамического мониторинга заболеваний, направляя терапию на интенсификацию или снижение ее интенсивности на основе патофизиологических данных в режиме реального времени.

Однако для успешного внедрения потребуется тщательное внимание к стандартизации, валидации в различных клинических условиях и рассмотрению экономической эффективности.

Заявление об открытом доступе: это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое копирование и распространение статьи при строгом условии, что в нее не вносятся изменения или правки, а оригинальная работа должным образом цитируется (включая ссылки как на официальную публикацию в соответствующем DOI, так и на лицензию). См.: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.